Image is not available

بیمه سلامت همگانی و رایگان

ثبت نام بیمه سلامت همگانی و رایگان

Image is not available

ویدیوهای آموزشی

مجموعه ویدیوهای آموزشی با موضوع سلامت

Image is not available

آینده پژوهی بیمه سلامت

دپارتمان آینده پژوهی بیمه سلامت

Image is not available

نوبت دهی اینترنتی

اخذ نوبت از پزشکان کرمان از طریق اینترنت و تلفن همراه

Arrow
Arrow
Slider

کارمندان دولت

بازدیدها: 1513

واژگان بيمه اي ويژه صندوق بيمه کارکنان دولت

مدارك مورد نياز جهت ابطال دفترچه بيمه

شرایط صدور معرفینامه بستری

فرم ها


واژگان بيمه اي ويژه صندوق بيمه كاركنان دولت

 

کارکنان دولت: به كليه افراد مشمول قانون استخدام كشوري، كه بيمه گزار آنها دولت بوده و در حکم کارگزینی دارای شماره مستخدم می باشند، اطلاق می گردد. جمعيت تحت پوشش بيمه سلامت استان كرمان در اين صندوق بيمه اي در حال حاضر قريب به 240 هزار نفراز كاركنان كليه دستگاههاي اجرايي اعم از شاغل و بازنشسته و وظيفه بگيران و خانواده هاي ايشان مي باشد.

استخدام كشوري: عبارت است از پذيرفته شدن شخص به خدمت دولت، در كيي از وزارتخانه ها شركتها يا مؤسسات دولتي، كه كسورات بازنشستگي ايشان به حساب صندوق بازنشستگي كشوري واريز مي گردد.

تبصره: شاغلین کلیه شرکتها و یا مؤسسات دولتی که صندوق بازنشستگی خاص )بانکها، شرکت نفت و ...( دارند می توانند با پیشنهاد اداره کل بیمه گری و درآمد و تصویب هیئت مدیره سازمان از مزایای صندوق کارکنان دولت بهره مند گردند.

كارمند شاغل : به فردي اطلاق مي گردد كه به موجب حكم رسمي در كيي از وزارتخانه ها يا شركتها يا موسسات دولتي استخدام و مشغول به كار مي باشد.

بازنشسته رسمي : به كاركنان مشمول استخدام كشوري، كه براساس احكام صادره، بازنشسته مي شوند، اطلاق مي گردد. حق بيمه این گروه نيز همانند كاركنان شاغل رسمي كسر و به حساب سازمان بيمه خدمات درماني واريز ميگردد. افراد تحت تكفل بازنشستگان، که مشمول دريافت سهم دولت از حق بیمه سرانه هستند، همانند كاركنان دولت شاغل براساس ماده یک قانون جمعیت و تنظیم خانواده می باشد.

مستمري بگير : آن دسته از کارکنان دولت که قبل از بازنشستگي، به دلايل پزشكي از كار افتاده شوند، مستمري بگیر تلقی می گردند. این گروه به مراه افراد تحت تكفل آنان نيز همانند كاركنان شاغل دولت، مشمول دريافت سهم دولت از حق بیمه سرانه خواهند بود .

وظيفه بگير : آن عده از افراد که پس از فوت بیمه شده اصلی براساس حکم صادره از طرف بیمه گزار حقوق وظیفه دریافت می نمایند وظیفه بگیر تلقی شده و مشمول دریافت سهم دولت از حق بیمه سرانه می گردند.

مأمور به خدمت : به كارمنداني كه محل خدمت آنان براساس ضوابط بطور موقت از مؤسسه اي به مؤسسه ديگر تغ ییر می یابد و حقوق خود را از مؤسسه مبدأ دريافت مي دارند، اطلاق مي گردد. كسر حق بيمه سرانه آنان از طريق اداره مبدأ و صدور و تعويض دفاتر بيمه، تنها در اداره بيمه گري و درآمد مبدأ امكان پذير است .

انتقال : به جابجائي كارمندان، از استاني به استان دیگر و يا شهري به شهر ديگر و يا از سازماني به سازمان ديگر، اطلاق مي گردد. این گروه چنانچه حقوق و مزایای خود را در موسسه مقصد دريافت دارند، مي بايد از طريق فرم اظهار نامه و لیست تغييرات ، از آمار موسسه مبدأ كسر، و به آمار موسسه مقصد، افزوده گردند.

بیمه شده اصلی: به همان كارمند شاغل يا بازنشسته اي اطلاق مي گردد كه حقوق بگير دولت است.

بيمه شده تبعي 1: زماني كه بيمه شده اصلي مرد باشد، همسر و سه فرزند اول و )کلیه فرزندان متولد قبل از تاریخ 26 / 2/ 73 (را تحت عنوان تبعی 1 بیمه نماید. فرزندان اناث تا زمان ازدواج و یا اشتغال در صورت قرار داشتن در گروه سه فرزند اول کماکان مشمول دریافت سهم دولت قرار خواهند داشت.

فرزندان ذکور در صورت ادامه تحصیل تا سن 25 سالگی می توانند از بیمه درمان سازمان بهر همند گردند.

زماني كه بيمه شده اصلي زن باشد: در صورت داشتن حکم از مراجع قانونی و قضایی کشور مبنی بر کفالت فرزند و یا محجوریت همسر می تواند آنان را تحت عنوان تبعی 1 بدلیل واجد شرایط سرپرستی بودن بیمه نماید.

بيمه شده تبعي 2: فرزندان چهارم و به بعد متولد بعد از تاریخ 26 / 2/ 73 را تحت عنوان تبعی 2 بیمه نماید.

بيمه شده تبعي 3: پدر، مادر، برادر، خواهر، عروس، داماد، نوه و فرزندانی که از شمول بیمه خارج شده اند را تحت عنوان تبعی 3 بیمه نماید.

- بیمه پدرزن، مادرزن، پدرشوهر، مادرشوهر، نامادری، ناپدری در قالب تبعی 3 امکانپذیر است.

- بیمه نمودن فرزندان نامادری، ناپدری صرفا در قالب تبعی 3 امکانپذیر می باشد.

تبصره: بیمه نمودن فرزندان به همراه بیمه نمودن همسر ممکن می گردد.

مرخصي بدون حقوق : چنانچه بيمه شده اصلي جهت استفاده از ايام مرخصي بدون حقوق ، متقاضي ابطال دفترچه بيمه خود باشد، دفترچه افراد تبعي وي نيز باطل خواهد شد . در صورتيكه كارمند تمايل به استمرار پوشش بيمه سلامت، براي خود و افراد تحت تكفلش )اعم از تبعی 1 و 2 و 3(، در مدت مرخصي بدون حقوق، داشته باشد ، مي تواند با پرداخت حق سرانه مصوب براساس نوع تبعی، از مزاياي بيمه سلامت ، براي خود و ساير افراد تحت تكفلش، تا پايان مرخصي بدون حقوق، بهره مند گردد . ادارات و مؤسسات بيمه گزار، موظف خواهند بود قبل از صدور حكم مرخصي بدون حقوق ،فرد متقاضي را به اداره كل بيمه سلامت استان يا واحد هاي شهرستان، معرفي نمايند تا نسبت به واريز كل حق سرانه و يا ابطال موقت، اقدام گردد .

- چنانچه کارمند، در دوران مرخصی بدون حقوق، متقاضی استمرار بیمه از بیمه شدگان تحت پوشش خود اعم از تبعی 1 و 2 و 3 نباشد، موظف به تحویل کلیه دفاتر بیمه، جهت ابطال خواهد بود.

- چنانچه کارمند، صرفاً متقاضی استمرار بیمه دفاتر بیمه شدگان تبعی 1 و تبعی 2 و ابطال دفاتر بیمه افراد تبعی 3 خویش باشد کلیه دفاتر بیمه شدگان تبعی 3، اخذ و ابطال خواهد گردید. بدیهی است پرداخت حق بیمه مدت مرخصی بدون حقوق بیمه شده اصلی و افراد تبعی 1 و تبعی 2 از سوی بیمه شده اصلی، الزامی است.

- چنانچه کارمند، متقاضی ابطال دفاتر خود و افراد تبعی 1 و تبعی 2 خویش و استمرار دفاتر بیمه شدگان تبعی 3 باشد، بدلیل حذف بیمه شده اصلی امکان استمرار بیمة بیمه شدگان تبعی 3، میسر نخواهد بود و لازم است کلیه دفاتر بیمه شدگان مزبور، اخذ و ابطال گردد.

- چنانچه کارمندی، بعد از اتمام دوران مرخصی بدون حقوق، مجددا متقاضی بیمه جهت افراد تبعی 3 خویش، باشد، برقراری بیمه،جهت بیمه شدگان قبلی،امکانپذیر نخواهد بود، ولی چنانچه وی متقاضی بیمه افرادی،بجز افراد قبلی در قالب تبعی 3 باشد، می تواند بر مبنای عقد قرارداد جدید، اقدام نماید.

- كاركنان دولت، كه متقاضي استفاده از دفاتر خود در دوران مرخصي بدون حقوق مي باشند، موظفند دفاتر خود را تحويل واحدهاي بيمه گري داده و دفاتر جديد، با اعتبار تا پايان زمان مرخصي بدون حقوق، به آنان تحويل گردد.

- چنانچه مدت مرخصي بدون حقوق، بيش از كيسال باشد، در اينصورت كارمند، مي بايست نسبت به تحويل دفاتر قديمي و اخذ دفاتر جديد، با تاريخ اعتبار تا پايان مرخصي بدون حقوق، اقدام نمايند.

- چنانچه مدت مرخصي بدون حقوق، كمتر از كيسال باشد، در اينصورت مي بايست نسبت به دريافت حق سرانه مدت مرخصي از وي اقدام، و اعتبار دفاتر آنان كيساله درج گردد.

نكاتي در خصوص ابطال وضعيت بيمه اي در صندوق كاركنان دولت - هر كارمند دولت، به اتفاق همسر و فرزندان )تا سن قانوني(، تحت پوشش بيمه درماني صندوق كاركنان دولت، قرار دارند و حذف آنان از پوشش بيمه درماني، )بدون دلایل قانونی( امكان پذير نمي باشد.

- خانمهاي كارمند، كه تمايل به استفاده از امكانات بيمه درماني همسران خود (که در مؤسسات خارج از شمول بيمه خدمات درماني مي باشند) را دارند، م ي توانند با شرايط زير، دفاتر خود و افراد تحت پوشش اعم از پدر ، مادر ، برادر ، خواهر و . . . را ابطال نمایند.

الف ( درخواست رسمي آنان از طريق اداره متبوع، و تعهد كسر حق بيمه متعلقه از حقوق ماهانه و واريز به حساب سازمان بيمه سلامت.

ب ( تحويل دفترچه بيمه سلامت جهت ابطال.

ج( در صورت تمایل استمرار، پوشش درمانی افراد تبعی 3 به شرط تعهد بیمه گزار مربوطه مبنی بر کسر حق بیمه متعلقه از حقوق ماهانه امکانپذیر می باشد.

د( چنانچه بیمه شده اصلی مجددا درخواست صدور دفترچه از سازمان بیمه سلامت داشته باشد می بایست از مؤسسه بیمه گر قبلی گواهی ابطال دفترچه از طریق همسر را ارائه نماید.

- ابطال دفاتر بيمه افراد تبعي 3 قبل از اتمام دوره ذكر شده در فرم تعهد نامه، كه به تأئيد اداره مربوطه رسيده است، امكان پذير نمي باشد (مگر در موارد قانوني مانند ازدواج، طلاق، فوت، اشتغال بكار و ..)

بدیهی است پرداخت حق سرانه از تاريخ دريافت دفترچه تا پايان ماه تحويل آن الزامي است.

- چنانچه فرزندي قبلا وظيفه بگير بوده، ولي بدلايل قانوني (از جمله افزايش سن) حكم حقوقي وي باطل گردد بعلت عدم كسر حق بيمه دفترچه وي باطل م يگردد.

- چنانچه زن و شوهر، هردو شاغل و بيمه شده اصلي صندوق كاركنان دولت باشند، درصورت درخواست ابطال دفترچه در ايام مذكور و مرخصي بدون حقوق همسر، دفترچه وي ابطال موقت مي گردد.

  1. در صورتیکه همسر (زن) متقاضی دریافت بیمه از طریق کارمند(مرد) باشد با استفاده از سهم دولت این امر امکانپذیر می باشد.
  2. در صورتیکه همسر (مرد) متقاضی دریافت بیمه از طریق کارمند (زن) باشد تحت عنوان تبعی2 این امر ممکن خواهد گردید.

احکام: منظور احکام صادره از سوی مراجع ذیصلاح می باشد که منجر به تغ ییر وضعيت بيمه اي و نوع تبعی م یشوند. بطور مثال حکم حضانت، کفالت، محجوریت، از کار افتادگی و ...


مدارك مورد نياز جهت دريافت خدمت

مدارك مورد نياز جهت صدور اوليه ، تمدید ، تعویض و المثنی دفترچه بيمه

 

  1. ارائه اصل شناسنامه و کارت ملی کلیه اعضاء خانواده
  2. فیش واریز هزینه صدور دفترچه (به ازاي هر جلد دفترچه 200 تومان)
  3. عکس جدید (3*4) برای افراد بالای 2 سال سن

نکته:

  1. به هنگام صدور اولیه و تمدید دفترچه ارائه معرفینامه از موسسه بیمه گزار ، حکم کارگزینی و گواهی کسر حق بیمه از اداره محل خدمت ضرورت دارد. همچنین ارائه حکم انتقال دائم از استان مبدا برای کارکنان انتقالی از سایر استانها و آخرین فیش حقوقی استان مبدا و اولین فیش حقوقی استان مقصد الزامی است .
  2. به هنگام تعویض دفترچه علاوه بر مدارک فوق ، ارائه دفترچه قبلی و اصل شناسنامه فرزندان بالای 18 سال پسر و 15 سال دختر و ارائه گواهی تحصیلی برای فرزندان پسر بالای 20 سال (در صورت اشتغال به تحصیل(ضروری است
  3. به هنگام صدور المثنی دفترچه ضرورت دارد آخرین فیش حقوقی و فرم مربوطه تکمیل و به تایید بیمه گذار برسد تا پس از یکماه مدت انتظار دفترچه صادر و به بیمه شده ارائه گردد
  4. اگر چنانچه بیمه شده در مدت انتظار صدور المثنی دفترچه ، به خدمات بستری نیاز داشته باشد صدور معرفینامه بستری برای وی بلامانع است

مدارك مورد نياز جهت ابطال دفترچه بيمه

  1. مكاتبه اداره محل خدمت مبني بر درخواست و علت ابطال وضعيت بيمه اي
  2. ارایه آخرین دفترچه بیمه
  3. ارائه آخرین فیش حقوقی
  4. ارائه دفترچه قبلی

تبصره : اگر بنا به دلایلی نظیر : عدم صدور، مفقود شدن، عدم دسترسی و ... دفترچه بيمه ارائه نشود، در موارد لزوم به دریافت خدمات بستري ، می توان طبق شرایط زير در اين صندوق بيمه اي ، نسبت به صدور معرفی نامه اقدام نمود.


شرايط صدور معرفينامه بستري

1) چنانچه نوزاد )زیر یکماه( جزو فرزندان کارمند دولت )مرد( باشد، با عنایت به اجباری بودن پوشش بیمه فرزندان، هزینه های بستری وی با تعهد پرداخت حق سرانه )سهم دولت( از بدو تولد از سوی اداره مربوطه و با استفاده از معرفینامه بیمارستانی در تعهد سازمان قرار خواهد داشت.

2) چنانچه نوزاد جزو فرزندان کارمند دولت خانم، به شرط پوشش بیمه ای همسر و سایر فرزندان ایشان باشد، هزینه های بستری نوزاد، با پرداخت حق سرانه کامل یکماهه از سوی بیمه شده اصلی و با صدور معرفینامه بیمارستانی در تعهد سازمان قرار خواهد داشت. در این خصوص ارائه گواهی تعهد مؤسسه بیمه گزار مبنی بر کسر حق بیمه از ماه آینده الزامی می باشد.

3) صدور معرفینامه بیمارستانی در مورد نوزادان )زیر یکماه( بیمه شدگان تبعی 3، که والدینشان با توجه به دستورالعمل تحت پوشش قرار گرفته اند، ضمن اخذ تعهد پرداخت حق سرانه، براساس ضوابط تبعی 3، همانند بند 2 امکانپذیر می باشد.

4) چنانچه کارمند دولت بصورت میهمان داخل استان یا خارج از استان متقاضی دریافت خدمات درمانی بستری برای نوزاد خود باشد، صدور معرفینامه بیمارستانی پس از پاسخ کتبی استعلام اداره بیمه گری و درآمد مبدأ مبنی بر بلامانع بودن صدور معرفینامه و اخذ تعهد کتبی مبنی بر انجام اقدامات لازم جهت پوشش بیمه ای نوزاد از بیمه شده اصلی امکانپذیر می باشد. بدیهی است پرداخت حق سرانه ماه اول به حساب اداره کل بیمه سلامت استان مبدأ از سوی کارمند می باید صورت گیرد که فیش مربوطه به همراه تصویر صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی و تعهد کتبی اخذ شده می بایست به اداره بیمه گری و درآمد مبدأ ارسال گردد.

5) چنانچه تاریخ شروع شمول بیمه قبل از تاریخ صدور دفترچه باشد در صورت نیاز صدور معرفینامه بلامانع است.

6) تجویز خدمات سرپایی نوزادان مذکور )فاقد دفترچه بيمه سلامت( در دفاتر مادران تحت پوشش برای مدت یکماه بدو تولد بلامانع می باشد.

7) چنانچه نوزاد فوت شود در صورتيكه جزو سه فرزند اول باشد به دلیل کسر حق بیمه درصدي از حقوق سرپرست، صدور معرفی نامه امکانپذیر می باشد ولی چنانچه نوزاد جزو فرزندان چهارم و به بعد باشد، با پرداخت نقدي یکماهه حق بيمه مصوب از سوي سرپرست، صدور معرفینامه امکانپذیر می گردد.

نکته :

  1. در کلیه موارد فوق جهت صدور معرفی نامه بستري، ارائه گواهی بیمارستانی ضروري می باشد.
  2. به منظور بهره مندي نوزادان از خدمات سرپایی در کلیه صندوقها، استفاده از دفترچه مادر در یکماهه اول تولد،امکانپذیر می باشد.